Mutilations sexuelles féminines : principe et place de la transposition chirurgicale du clitoris

Les unités de prises en charges spécialisées offrent une prise en charge globale et adaptée aux besoins de la patiente. Après une évaluation lésionnelle, fonctionnelle et psychologique, un projet de soins personnalisé sera établi, une intervention chirurgicale de type transposition du clitoris pourra, dans certains cas, s’intégrer à la prise en charge.

La technique

Le but de cette chirurgie est de restaurer la fonction et l’anatomie clitoridiennes. La technique opératoire a été élaborée par le Dr Foldes. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La première étape consiste à retirer la peau cicatricielle en regard du moignon clitoridien. Le clitoris est alors tracté en sectionnant son ligament suspenseur qui le relie à l’os pubien. La fibrose péri clitoridienne est soigneusement disséquée. Durant toutes ces étapes, l’opérateur préserve les pédicules vasculo-nerveux situés sur la face dorsale du clitoris. Afin d’éviter sa rétraction, le néo-gland est fixé par un surjet entre les résidus de fibrose péri clitoridienne et la jonction cutanéo-muqueuse susméatique. La face dorsale du clitoris est amarrée par un point placé entre les tissus sous-cutanés à droite et à gauche. L’intervention se termine par une injection de Ropivacaïne 7,5mg/ml dans les espaces de dissection et par la fermeture cutanée au-dessus du néogland.

Soins postopératoires et suivi

À Saint-Denis, les patientes sont admises le matin de l’intervention et sortent le lendemain avec un traitement antalgique de palier 1, des soins locaux antiseptiques et un arrêt de travail d’une semaine. La surveillance postopératoire consiste en une consultation à 3 semaines, 6 semaines puis à 6 mois, et permet l’évaluation des résultats esthétiques et fonctionnels. Les résultats définitifs sont obtenus
après une période pouvant aller jusqu’à 2 ans.

Les complications

Les études évaluant la technique retrouvent des taux de complications faibles (hématomes, fièvre et lâchage de suture principalement). Les taux de complications varient entre 5 % et 20 % selon les études. Dans notre série, on note une patiente sur 55, réhospitalisée pour un hématome nécessitant une reprise chirurgicale. Aucun cas de décès ou de complications engageant le pronostic vital n’a été décrit dans la littérature. Il s’agit d’une technique reproductible et peu morbide.

Évaluation des résultats

Au centre hospitalier de SaintDenis, sur 55 patientes opérées entre juillet 2013 et décembre 2014, 34 ont pu être interrogées à distance de l’acte. Les résultats montrent une amélioration pour 80 % à 95 % d’entre elles en ce qui concerne l’aspect esthétique, la douleur, la lubrification, le désir et le plaisir. Ces résultats sont en concordance avec les deux études publiées sur le sujet. Foldes rapporte que 51,4 % des 841 patientes opérées présentaient des orgasmes à 1 an de la chirurgie et que 70 % d’entre elles avaient un gland clitoridien visible. Les biais liés à ce genre d’étude sont l’absence de groupe témoin, le nombre de perdues de vue et l’absence d’évaluation de la prise en charge psycho-sexuelle. En effet, toutes les études, y compris la nôtre, mentionnent une prise en charge psychologique et/ou sexologique concomitante à la chirurgie. Certaines équipes ont choisi de mettre l’accompagnement psychosexologique au premier plan en opérant une minorité de patientes excisées. La part relative de l’efficacité liée à la chirurgie et celle liée à l’accompagnement psychologique et sexologique reste donc à préciser. Une autre limite à la qualité des évaluations réside dans l’utilisation de questionnaire empirique mal évalué ou
dont l’utilisation peut être rendue difficile par la barrière de la langue.

Une prise en charge holistique

Quel que soit le mode d’entrée de la patiente dans le circuit, elle doit bénéficier de l’expertise d’une équipe multidisciplinaire. La consultation avec un gynécologue est l’occasion d’évoquer le parcours de vie de la patiente, et de faire le point sur ses demandes et ses attentes. L’examen clinique permet le bilan lésionnel de la mutilation, voire parfois une remise en cause du diagnostic de mutilation. La patiente est ensuite orientée vers la psychologue et le sexologue. Les ressources associatives avec par exemple le GAMS(Groupe femmes pour l’abolition des mutilations sexuelles féminines) ou les groupes de paroles se révèlent être d’une grande aide pour certaines patientes. À l’issue de ces entretiens, une réunion multidisciplinaire permet de faire la synthèse des problématiques et de proposer à la patiente un projet de soins personnalisé.

Quelles patientes faut-il opérer ?

Les motifs de consultations sont variés et témoignent de la diversité des plaintes et des besoins ressentis par les patientes. Ils peuvent être isolés, mais sont en général multiples et intriqués rendant nécessaires plusieurs consultations avec différents intervenants avant de pouvoir identifier correctement les besoins et attentes. Les plaintes somatiques telles que les dyspareunies principalement d’intromission, les vulvodynies, les ulcérations de cicatrice sont des motifs de consultations pour lesquels l’indication opératoire semble justifiée. La levée d’une fusion des moignons des petites lèvres permet de restaurer une ouverture vaginale physiologique. La résection de la fibrose préclitoridienne et l’ablation d’un granulome post-traumatique ou de névromes paraît être efficace dans ce type de plainte. Les plaintes en rapport avec une sexualité jugée par la patiente comme anormale avec manque de désir, absence de plaisir, de lubrification, nécessite en revanche une analyse plus approfondie. La plainte peut être en rapport avec la notion de performance sexuelle, et le besoin de donner et de recevoir du plaisir est souvent mentionné. La sexualité féminine est multifactorielle. Il convient donc d’explorer tous les champs d’action qui composent la vie sexuelle de la patiente. Celle-ci impute initialement presque toujours la mauvaise qualité de sa vie sexuelle à sa mutilation et cherche la réparation de sa fonction sexuelle à travers la réparation anatomique. Afin d’éviter toute désillusion, une évaluation psychologique et sexologique mettra en lumière les déterminants individuels de cette plainte et tâchera de proposer une prise en charge dans laquelle la chirurgie ne sera parfois pas nécessaire ou non prioritaire. Il est toutefois établi que la fonction sexuelle des patientes mutilées est altérée comparativement aux patientes non mutilées en termes d’excitation, de lubrification, de plaisir, d’orgasme et de satisfaction globale. Le repositionnement du clitoris en position anatomique et la levée de la gaine cicatricielle qui l’entoure va lui rendre son accessibilité et faciliter sa stimulation. La demande peut être liée à l’apparence du sexe avec un sentiment de stigmatisation et une honte d’avoir un corps mutilé. Certaines patientes voient la réparation comme une étape sur le chemin de l’intégration, l’adhésion à un discours dominant qui peut se traduire par une ouverture de leur réseau sexuel à un partenaire qui n’est pas issu d’un pays où ces pratiques ont cours. Parfois, derrière la demande d’une réparation chirurgicale se cache une souffrance psychologique profonde. Les troubles psychologiques sont à relier à l’histoire propre de chacune de ces femmes. Ils peuvent être la conséquence d’un souvenir précis de la douleur et de la violence de la mutilation, elles souffrent alors d’un syndrome post-traumatique qui retentit sur leur vie quotidienne. La prise en charge du psychotrauma est alors un prérequis avant d’envisager une chirurgie. Enfin, on peut être face à une demande « identitaire ». On regroupe par ce terme les demandes non liées à une plainte somatique ou sexologique, mais à la revendication d’avoir un corps « normal ». Il s’agit d’une demande de réparation du préjudice dont elles ont été victimes. La sensation d’avoir été trompée et d’être victime d’une atrocité nécessite une information médicale précise et une prise en charge psychologique systématique. La demande de réparation chirurgicale est à comprendre comme une réparation anatomique mais surtout symbolique.

Conclusion

Les patientes victimes de mutilations féminines peuvent présenter des séquelles gynécologiques, une altération de leur fonction sexuelle et des troubles psychologiques liés à leur parcours de vie. Dépister ces patientes ouvre un espace de dialogue qui permet d’identifier les troubles et de préciser les besoins. Il faut alors orienter les femmes qui le souhaitent vers un centre de prise en charge pluridisciplinaire afin que l’ensemble des problématiques puisse trouver une réponse adaptée. La prise en charge que nous offrons est globale et s’appuie, selon les besoins identifiés, sur une  réhabilitation symbolique et physiologique de la fonction clitoridienne, un accompagnement sexologique et une prise en charge du psychotrauma. Dans ce contexte, la chirurgie de réparation de l’excision donne de bons résultats tant anatomiques que fonctionnels. Elle ne doit pas être proposée comme une réponse immédiate, nécessaire et suffisante. Le geste ne doit pas être planifié de manière prématurée et systématique, mais pourra jouer un rôle symbolique majeur au-delà de la restitution d’une anatomie et d’une fonction clitoridienne.

Pour en savoir plus

• UNICEF. Female genital mutilation/ cutting: a statistical overview and exploration of the dynamics of change; 2013.
• Abdulcadir J et al. Int J Gynaecol Obstet2014 ; 125 : 256-60.
• Alsibiani SA. Fertil Steril2010; 93 : 722-4.
• Foldès P, Cuzin B, Andro A. Lancet 2012 ; 380 : 134-41.
• Ouédraogo CM, Madzou S et al. Ann Chir Plast Esthet2013;58:208-15.
• Abdulcadir J et al. Int J Gynaecol Obstet2015;129 : 93-7.
• Antonetti Ndiaye E. J Gynecol Obstet Biol Reprod2015 ; 44(9) : 862-9.
• Villani M. Médecine, sexualité et excision. Sociologie de la réparation clitoridienne chez des femmes issues des migrations d’Afrique sub-saharienne. Bulletin Amades.